类别：写作帮助 / 日期：2024-06-10 / 浏览：5 / 评论：0
病历小结怎么写？
1.病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。
2.各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
3.简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
4.疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。
新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者,除入院记录外,另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时,住院医师应指导实习医师进行。
入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要,避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录,不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者,其病名应附加引号。对与本病有关的疾病,应注明症状及诊疗经过。所述各类事实,应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详询发病时刻。
入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外,对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。
出院小结和出院记录书写时间？
出院小结是患者在医院诊治的记录，便于出院后复查时参考。也叫出院记录。出院总结包括：患者基本情况、入院诊断、出院诊断、入院情况、检查体征、治疗情况、出院时恢复情况、随访建议、用药建议、生活方式指导，等
出院总结通常由主管医生在出院后24小时内交给患者或其家属。也有一些特殊情况下，出院总结不能在24小时内获得。比如病人住院期间做了一些检查，但出院时检查结果仍然没有出来，医生会根据情况延长出具出院总结的时间。
但请放心，出院总结是每个医生都非常重视和对待的文件。请给他们更多的时间仔细写。对每一位患者来说，一份完整的出院总结对长期的随访治疗非常有帮助。
我希望我的回答能对你有所帮助。
入院记录需何时完成？
住院病历（包括主诉、既往病史、既往病史、体格检查、辅助检查、初步诊疗计划）一般在患者住院后24小时内完成，但病程记录等其他内容，检查报告、化验单、医嘱、护理记录等都是根据病人住院后的治疗情况逐步完成的，整个住院病历只有在病人出院一段时间后才能完成，因为病人出院后医院里，医生要写出院总结，然后由科长和护士长审核，最后送到病历室存档。每家医院对这段时间有不同的规定。有的病人一周内出院，有的半个月内出院，但一般不超过一个月。
出院小结是什么？
出院总结是出院记录。
第一个是医院名称、患者姓名、科室、床位号和住院号。第二部分为：1。
